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국민이 낸 소중한 건강보험료를 축내는 가짜 환자와 가짜 진료 등 거짓 청구 행위에 대해 정부가 칼을 빼 들었다.

보건복지부는 건전한 건강보험 재정 보호와 의료 질서 확립을 위해 '거짓청구 다빈도 유형'을 대상으로 한 기획조사를 오는 8월부터 10월까지 3개월간 집중 실시한다고 밝혔다.

코로나19 여파로 지난 2년간 중단됐던 건강보험 기획조사는 올해를 기점으로 본격 재개된다. 매년 평균 96억 원에 달하는 건강보험 재정 누수를 막고, 의료계 전반의 경각심을 높이겠다는 취지다.

이번 조사는 법조계, 의약계, 시민단체 등이 참여한 '현지조사 선정심의위원회'의 심의를 거쳐 공정성과 객관성을 확보했다. 특히 건강보험심사평가원의 빅데이터 기반 '부당청구감지시스템'을 활용해 부당청구 위험 점수가 높게 나타난 병·의원을 정밀 타깃팅한다. 사무장병원으로 의심되는 기관 역시 집중 조사 대상이다.

주요 집중 조사 항목은 다섯 가지다. ▲입원일수 또는 내원일수 부풀리기 ▲비급여 비용을 환자에게 전액 부담시킨 후 다시 요양급여로 이중 청구하는 행위 ▲실제 진료나 투약을 하지 않고도 치료재료비와 약제비를 허위로 청구하는 행위 ▲의료행위 건수 조작 ▲무자격자의 진료 및 조제 비용 청구 등이다.

적발된 요양기관에 대해서는 무관용 원칙을 적용해 엄정 조치할 방침이다. 부당이득금 환수는 물론, 관련 법령에 따라 최대 1년간의 업무정지 처분이나 부당 금액의 최대 5배에 달하는 과징금이 부과된다. 아울러 거짓청구 기관 명단 공표와 의료인 자격정지 등 강력한 행정처분이 병행된다.

정부는 사후 적발뿐 아니라 진료 단계부터 올바른 청구가 이뤄지도록 AI와 빅데이터 기반의 상시 모니터링 시스템을 촘촘히 구축할 계획이다. 이와 함께 사회적 감시망을 넓히기 위해 가짜 진료와 가짜 환자를 제보하는 신고자에게는 적발 규모에 따라 최대 30억 원의 포상금을 지급할 계획이다.

권병기 건강보험정책국장은 ""이번 현지조사 선정심의위원회를 통해 선정된 기획조사 항목을 사전에 예고함으로써 조사의 예측 가능성과 수용성을 높이는 한편 거짓·부당청구에 대한 의료계의 경각심을 높여 올바른 건강보험 청구문화가 조성되기를 기대한다"라고 밝혔다.