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건강보험심사평가원은 현지조사 결과 확인된 약제비 부당청구에 대한 사례를 발표했다.

「약사법」및「국민건강보험법」등 관련법령에 의거 약국 약제비를 청구할 때에는 의사나 치과의사의 진찰 후 발행된 처방전에 따라 조제·투약 후 이에 근거하여 사실대로 청구해야 한다는 관련 조항을 예로 들었다.

<약제비 부당청구>

첫 사례로 미 시행한 조제료 등의 거짓청구 건을 살펴보면

◆A약국은 수진자 문○○이 실제로는 동 약국에 방문하지 않았음에도 같은 건물 2층에 소재한 ○○의원에 처방전을 요청하여 발급 받은 후 수진자가 내방하여 조제한 것으로 약제비 및 조제료 등을 요양급여비용으로 청구함.

건강보험요양급여비용 제1편 제2부 행위 급여 목록‧상대가치점수 및 산정지침 제15장 약국 약제비 [산정지침] (6)에 의거 처방전에 의하지 아니한 조제료(약-4-나)는「약사법 시행규칙」제44조 제3항 제2호의 규정에 의거 전문의약품을 포함하여 조제하는 경우에는 1회 5일분을 초과할 수 없으므로, 의약분업 예외지역 약국에서 직접조제 하는 경우 1회에 5일분까지 의약품을 조제‧투약하여야 하고「국민건강보험법」등 관련법령에 따라 정확하게 약제비를 청구해야 한다.

동일 사례로 의약분업 예외지역 약국의 거짓청구 건은

◆의약분업 예외지역의 B약국은 수진자 최○○에 대해 실제로는 2012년 9월 1회 내방하여 직접조제 ․ 투약을 하였으나, 2012년 9월 동안 6회 내방하여 직접조제 ․ 투약한 것으로 약제비 및 조제료 등을 청구함.

다음 사례로 의약분업 예외지역 약국의 증일청구 건에서는

◆의약분업 예외지역의 C약국은 수진자 강○○에게 실제로는 2014년 5월 2회 내방하여 총 20일분을 직접조제 ․ 투약하였으나, 2014년 5월~7월까지 총 14회 내방하여 1일씩 분할하여 직접조제 ․ 투약한 것으로 내방일을 증일하여 조제료 등을 청구함.

<차등제 위반청구>

건강보험요양급여비용 제1편 제1부 Ⅲ.차등수가 등에 의거 약사 1인당 1일 조제건수를 기준으로 조제료 등에 대하여 차등지급하고 있으며, 보건복지부 고시 ‘의사 또는 약사의 차등수가 적용기준’에 따라 차등수가 관련 적용대상 의사 또는 약사의 수는 「국민건강보험법 시행규칙」제 12조 제1항 및 제2항의 규정에 의하여 요양기관현황(변경)신고서로 신고된 상근자를 원칙으로 하되, 시간제, 격일제 근무자는 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정한다고 규정돼 있다.

첫 사례로 차등수가 위반청구 건으로는

◆D약국은 봉직약사 박○○의 경우, 2010년 8월 1일부터 2013년 7월 11일까지 주 16시간 미만 근무하여 근무형태가 기타에 해당함에도 상근 근무자로 신고하여 차등수가 산정기준을 위반하여 청구함.

<산정기준 위반청구> 

건강보험요양급여비용 제1편 제2부 행위 급여 목록‧상대가치점수 및 산정지침 제15장 약국 약제비 [산정지침] (8)에 따라 평일 18시(토요일은 13시)~익일 09시 또는 관공서의 공휴일에 관한 규정에 의한 공휴일에 조제 투약하는 경우에는 조제기본료(약-2), 복약지도료(약-3) 및 조제료(약-4) 소정점수의 30%를 가산할 수 있다는 조항이다.

다음 사례로 야간 가산료 부당청구한 건을 살펴보면

◆E약국은 2013년 2월 8일 주간(오전 9시 ~ 오후 6시)에 내방하여 조제 ․ 투약한 수진자 강○○에 대하여 처방전을 야간에 전산 입력 후 야간에 내방하여 조제 ․ 투약한 것처럼 야간 가산된 조제료 등을 청구함.

<무자격자 부당청구>

「약사법」제24조(의무 및 준수 사항) 제4항에 따라 약사는 의약품을 조제하면 환자 또는 환자 보호자에게 필요한 복약지도를 구두 또는 복약 지도서로 하도록 되어 있다고 명시돼 있다.

그 사례로 무자격자가 실시한 복약지도료 부당 청구 건에 의하면

◆F약국은 동 약국에 내방한 수진자들에게 개설약사 본인은 조제만 시행하고 무자격자인 직원(임○○)이 복약지도를 실시하게 한 후 이에 대한 복약지도료를 요양급여비용으로 청구함.

등 사안으로 미루어 일선 약국들의 구태의연하고 만연된 약사법 위반사례는 법의식이 결여된 행위로 관행처럼 횡행하고 있는 일부 약사들의 일탈행위를 조목조목 예를 들면서 적시한 것은 약사회의 적폐로 전국민의료보험 시행이래 근절되지 않고 있고 처벌조항이 더욱 강화되어야 할 것이다.