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KOPS, 검체 관리 지침 마련해 준수해 줄 것 요청

검체 바뀜·분실·바코드 오류 등 발생 환자에게 중대한 위해 발생 우려

임중선 기자jslim1971@bokuennews.com / 2020.10.29 09:19:20

환자안전 보고학습시스템(KOPS)은 검체 관리에 관한 지침의 부재와 미준수로 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의가 필요하다는 환자안전 주의경보를 발표했다.

환자안전사고 주요 사례를 보면, 식도-위 접합부위 악성 종양으로 인한 다발성 전이로 입원한 환자가 악성 림프종이 확인돼 1차 항암치료를 마쳤다. 이후 치료경과 모니터링 중 항암치료 이전 시행한 조직검사 당시 해당 환자의 검체(식도 편평상피세포암)와 타 환자의 검체(악성 림프종)가 바뀌어 잘못된 치료가 진행된 사실을 뒤늦게 인지했다.

주말 응급수술시 채취한 검체를 월요일 오전에 조직검사의뢰서 없이 검체만 먼저 병리과로 보냈다. 월요일 오후 조직검사의뢰서를 병리과로 전달하는 과정에서 오전에 보낸 검체가 분실된 사실을 인지했다.

A환자와 B환자는 각각 산부인과 외래 진료 후 질 분비물 검사, 자궁경부 세포검사 등을 시행했다. 검사실에서 A환자의 이름으로 동일한 검체가 여러 개 접수된 점을 이상하게 생각해 외래에 문의한 결과, A환자의 바코드로 B환자의 검체가 접수된 사실을 인지하게 됐다.

KOPS는 권고 사항으로 환자안전 보고학습시스템은 안전한 검체 획득과 정확한 검사결과 확인을 위한 검체 관리지침을 마련해 준수해 줄 것을 요청했다.

수술을 시작하기 전에 의사는 검체 유형, 검체 용기와 기타 특이사항을 확인하며 의료진과 공유하록 했다. 검체 라벨에 환자 식별정보와 검체 정보를 가능한 수기로 입력하지 않고 자동화된 시스템을 통해 라벨을 출력할 수 있도록 할 것을 당부했다.

검체 바뀜 사고를 자주 발생시키는 요인으로는 검사 처방을 입력하지 않고 검체를 먼저 채뤼해 놓은 경우로 정확한 라벨링이 되지 않은 여러 환자의 검체가 섞이며 발생한게 되므로 선처방 또는 검체 채취 후 즉시 검사 처방하고 바로 바코르를 출력해 용기에 부착해 줄 것을 주문했다.

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