[대사증후군]당뇨병 전단계 생활습관 개선 우선

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연세의료원 내과 차봉수 교수

김아름 기자 silver933@bokunnews.com / 2012.07.02 14:01:22

▶내당능장애·고혈압·이상지혈증 등 발현
▶결국에는 전신적 동맥경화로 진행 가속

■ 서론

대사증후군이란 유전적 소인과 함께 비만, 운동부족, 스트레스, 과식, 약물남용 등의 원인이 복합돼 대사조절에 중요한 인슐린의 작용을 둔화시키는 ‘인슐린 저항성’ 상태가 초래되고 이를 보상하려는 고인슐린혈증 상태가 장기간 지속되면서 여러 가지 임상 질환이 나타나는 것을 말한다.

증후군이란 여러 가지 임상 현상들의 집단이 여러 가지 경우의 수로 표현된다는 것이다. 즉, 당뇨병을 포함한 내당능장애, 고혈압, 비만, 이상지혈증, 동맥경화증(심혈관질환, 중풍, 하지 혈관질환 등)등이 경우에 따라서는 한 두개 또는 여러 가지가 동시에 나타날 수 있는데 어떤 현상이 먼저 나타나는 가의 차이일 뿐 결국은 모든 현상이 발현될 수 있으며 최종적으로는 전신에 동맥경화증의 진행을 가속화한다는 것이다.

따라서 대사증후군에서 나타나는 현상은 같은 공통분모를 가지고 있기 때문에 치료에 있어서도 대사증후군의 각기 임상질환을 치료함과 동시에 근본 원인을 개선하려는 노력이 동반돼야 하겠다.

■ 원인

제2형의 당뇨병의 병인은 인슐린 저항성과 이를 극복하지 못한 인슐린 분비장애의 공동원인으로 발생한다. 사람에 따라 다양한 원인이 가능하나 기본적으로 이 두가지 복합원인은 다소 경중의 차이가 있으나 반드시 있다는 뜻이다.

일반적으로 마른 당뇨병보다는 비만한 당뇨병이 조금 더 인슐린 저항성이 우세한 셈이지만 마른 당뇨병환자도 나름 인슐린 저항성의 요소를 가지고 있다.

또한 당뇨병은 당뇨병 전 단계를 5～10년간 가지고 있다는 점을 고려하면 모든 당뇨병환자는 많거나 혹은 다소 적은 만큼의 인슐린 저항성을 가지고 있고 그 현상을 오랜 기간 가지고 있다가 당뇨병이 발생해 ‘고혈당’이라는 추가적인 부담을 가지게 되는 병이라 정의할 수 있다.

최근 제2형 당뇨병 관리와 관련된 장기간 관찰 연구들(UKPDS, Steno-2 study, 등)을 보면 당뇨병, 특히 2형의 경우 혈당 조절 뿐 아니라 당뇨병과 흔히 동반하는 문제들, 고혈압, 고지혈증, 이상지혈증, 비만, 등을 모두 같이 관리해 주는 것이 가장 효과적인 관리임이 입증됐다.

■ 약물요법

대사증후군 치료이면서 혈당강하효과가 있기 위해서는 인슐린 저항성을 감소시키는 효과가 있어야 하겠다.

따라서 ‘insulin saver'인 메트포민과 ’insulin sensitizer'인 thiazolidinediones(TZDs) 계열의 약이 가장 중요하다. 메트포민은 인슐린분비를 자극하는 작용과는 무관하게 혈당을 떨어뜨린다.

그러나 혈당 강하 효과는 인슐린분비가 어느 정도 유지되고 있는 경우에 나타나기 때문에 상대적으로 비만한 2형 당뇨병환자에서 효과적으로 사용할 수 있다.

또 TZD제제는 Zucker rat, ob/ob mouse 등 인슐린저항성 실험동물모델 및 2형 당뇨병 환자에서 뚜렷한 혈당강하효과를 보이며, 그 작용기전은 인슐린의 표적장기인 근육, 간 및 지방조직에서 인슐린 작용을 증가시키는데 있다.

TZD 제제는 인슐린에 반응하는 여러 종류의 단백질뿐만 아니라 지질 및 탄수화물 대사에 관련된 수십가지의 단백질 발현에 양향을 미치는 것으로 보고되고 있다.

최근 인크레틴 효능제(DPP-4 inhibitor, GLP-1 analogue 등)가 매우 많이 출시되어 사용되고 있는데 이 역시 인슐린 분비를 촉진시키는 효과가 있지만 저혈당이 거의 없고 체중 증가의 가능성이 적어 효과적인 약제로 사용될 수 있다.

▶비만 2형당뇨 혈당강하 '메트포민' 효과
▶고혈당일땐 인슐린 제제로 빠르게 조절

■ 인슐린 주사

인슐린 주사는 어떨까? 필요하다면 적절한 시기에 시작하는 것이 좋겠다. 우리가 생각하는 인슐린 저항성이란, 인슐린이란 호르몬(물론 정상적인 호르몬이다)이 인슐린 수용체에 결합하였는데도 세포내부에서 그 효과가 감소되는 현상을 의미한다.

즉, 인슐린의 문제가 아니라 인슐린의 효과가 나타나야 하는 세포내 환경의 문제인 것이다. 주사한 인술린에 의해 혈당이 잘 조절된다면 그 자체로 의미가 있다.

다행이 최근에 개발된 인슐린 제재는 인슐린 유사제들로, 인체에서 분비되어 혈중 농도로 반영되는 것과 거의 유사한 시간대에 작용할 수 있어 예전의 인슐린제제에서 흔히 동반되는 체중증가나 저혈당이 비교적 적으면서 혈당조절은 잘되는 효능을 가진다고 생각한다.

따라서 인슐린 분비능이 상대적으로 많이 부족한 경우, 고혈당의 관리에 있어서 인슐린의 적절한 투여는 장기간 혈당관리에 중요한 수단이 될 수 있다.

■ 예방
대사증후군의 임상양상이 뚜렷한 시기의 혈당장애는 당뇨병 상태보다는 ‘당뇨병 전단계(pre-diabetes stage)일 경우가 많다. 이 시기를 지나 전격 당뇨병 시기가 되면 오히려 인슐린 분비 장애가 동반돼 이전 뚜렷한 현상들이 가려지는 시기로 진행한다.

따라서 당뇨병 전 단계에서 특히 강조돼야 할 부분은 역시 생활습관의 개선이다. 규칙적인 운동과 체중감량은 가장 중요하면서도 가장 도달하기 어려운 목표로 생각한다. 어렵다고 그만 둘 문제는 아니다.

대사증후군이 극명한 시가인 당뇨병 전단계에서는 원칙에 준하는 생활습관의 개선을 가장 강조해야할 시기이다.

하지만 이 시기를 지나 당뇨병단계에 오면 동일한 생활습간의 개선과 함께 적극적인 혈당 관리가 같이 필요하다. 이와 함께 각각의 질환, 예를 들면 제2형 당뇨병의 발생시 개별화하되 적극적인 방법을 적용해 철저히 혈당을 조절하는 것이 중요하다는 것을 알아야 하겠다.

▷ 차수봉 교수는

▲연세대학교 의학과 학사(1988)
▲연세대학교 의과대학 대학원 석사(1995)
▲연세대학교 의과대학 대학원 박사(1998)
▲대한 당뇨병학회 재무이사
▲대한 내분비학회 회원
▲대한 내과학회 회원
▲대한 비만학회
▲대한 영양의학회

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